[별지 제6호의9서식] <신설 2011.12.2>	
미합중국과의 협정에 따른 원산지증명서의 서식	
Certificate of Origin
Korea-US Free Trade Agreement	
1.Exporter
 (수출자)	Name (성명)		 2. Blanket Period
   (원산지포괄증명기간)

      YYYY    MM   DD       YYYY     MM   DD 
        (년)     (월)  (일)       (년)      (월)   (일)
 From: __ __ __ __/__ __ /__ __       To: __ __ __ __/__ __ /__ __
 (부터)                         (까지)	
1.Exporter
 (수출자)	Address(주소)		 2. Blanket Period
   (원산지포괄증명기간)

      YYYY    MM   DD       YYYY     MM   DD 
        (년)     (월)  (일)       (년)      (월)   (일)
 From: __ __ __ __/__ __ /__ __       To: __ __ __ __/__ __ /__ __
 (부터)                         (까지)	
1.Exporter
 (수출자)	Telephone (전화)		 2. Blanket Period
   (원산지포괄증명기간)

      YYYY    MM   DD       YYYY     MM   DD 
        (년)     (월)  (일)       (년)      (월)   (일)
 From: __ __ __ __/__ __ /__ __       To: __ __ __ __/__ __ /__ __
 (부터)                         (까지)	
1.Exporter
 (수출자)	Fax (팩스)		 2. Blanket Period
   (원산지포괄증명기간)

      YYYY    MM   DD       YYYY     MM   DD 
        (년)     (월)  (일)       (년)      (월)   (일)
 From: __ __ __ __/__ __ /__ __       To: __ __ __ __/__ __ /__ __
 (부터)                         (까지)	
1.Exporter
 (수출자)	E-mail (전자주소)		 2. Blanket Period
   (원산지포괄증명기간)

      YYYY    MM   DD       YYYY     MM   DD 
        (년)     (월)  (일)       (년)      (월)   (일)
 From: __ __ __ __/__ __ /__ __       To: __ __ __ __/__ __ /__ __
 (부터)                         (까지)	
3.Producer
(생산자)	E-mail (전자주소)		4.Importer 
 (수입자)	Name (성명)		
3.Producer
(생산자)	Name (성명)		4.Importer 
 (수입자)	Name (성명)		
3.Producer
(생산자)	Address(주소)		4.Importer 
 (수입자)	Address(주소)		
3.Producer
(생산자)	Telephone (전화)		4.Importer 
 (수입자)	Address(주소)		
3.Producer
(생산자)	Telephone (전화)		4.Importer 
 (수입자)	Telephone (전화)		
3.Producer
(생산자)	Fax (팩스)		4.Importer 
 (수입자)	Telephone (전화)		
3.Producer
(생산자)	Fax (팩스)		4.Importer 
 (수입자)	Fax (팩스)		
3.Producer
(생산자)	E-mail (전자주소)		4.Importer 
 (수입자)	Fax (팩스)		
3.Producer
(생산자)	E-mail (전자주소)		4.Importer 
 (수입자)	E-mail (전자주소)		
5.원산지증명대상물품내역	
Serial No.
 (연번)	   Description of Good(s)
      (품명ㆍ규격)	  Quantity & Unit
  (수량 및 단위)	HS2002 No.
(품목번호 HS 6단위)	 Preference Criterion1)
   (원산지결정기준)	  Country of Origin
   (원산지 국가)	

						
6. Observations:
   (특이사항)	
 I certify that:
  본인은 다음 사항을 확인합니다.
 - The information in this document is true and accurate and I assume the responsibility for proving such representations. 
   I understand that I am liable for any false statements or material omissions made on or in connection with this document.
   상기 서식에 기재된 내용은 사실이고 정확하며, 기재된 사항에 대한 책임은 본인에게 있습니다. 이 증명서 또는  이와 관련한 허위 진술 또는 중대한 사실 누락에 대해서는 본인에게 책임이 있음을 확인합니다.
 - I agree to maintain, and present upon request, documentation necessary to support this Certificate, and to inform, in writing,  all persons to whom the Certificate was given of any changes that would affect the accuracy or validity of this Certificate.
   본인은 이 증명서를 입증하는데 필요한 문서를 보관하며, 요청이 있을 경우 이를 제출할 뿐 아니라, 이 증명서의 정확성이나   유효기간에 영향을 미치는 여타 변동사항에 대해서 이 증명서를 받은 관계자들에게 서면으로 통보할 것에 동의합니다. 
 - The goods originate in the territory of one or both Parties and comply with the origin requirements specified for those  goods in the Korea -United State of America Free Trade Agreement.
   해당 물품은 대한민국과 미합중국간의 자유무역협정에 따른 원산지결정기준을 충족하고 있음을 확인합니다.
   This Certificate consists of ______ pages, including all attachments.
   이 증명서는 첨부서류를 포함하여 총___장으로 구성되어 있습니다.	
 7. Authorized Signature
    (서명권자의 서명)	  Company
  (회사명)	
   Name:
   (작성자 성명)	  Title 
  (직위)	
   YYYY        MM    DD
     (년)         (월)     (일)
    __ __ __ __/__ __ /__ __/  	  Telephone :                  Fax:
  (전화번호)                   (팩스번호)	
1) Originating goods in accordance with Article 6.1(a) of the Agreement(미합중국과의 협정 제6.1조 가호에 따른 원산지물품): WO
  Originating goods in accordance with Article 6.1(b) of the Agreement(미합중국과의 협정 제6.1조 나호에 따른 원산지물품): PSR
  Originating goods in accordance with Article 6.1(c) of the Agreement(미합중국과의 협정 제6.1조 다호에 따른 원산지물품): PE
 * 수입자, 생산자 란은 기재 생략 가능하며, 한글본과 영문을 선택하여 사용할 수 있음	

작   성   방   법	
번호	기재항목	기 재 방 법	
1	수출자	 ‘생산자’와 같은 경우 외에는 필수기재항목	
2	원산지
포괄증명
기간	 장기간에 걸쳐 반복적으로 선적되거나 수입신고되는 동종동질의 물품에 대하여 원산지증명서 발급(작성)일부터 12개월을 초과하지 아니하는 범위 안에서 최초의 원산지증명서를 반복하여 사용하는 경우에만 기재 	
3	생산자	 수출물품 생산업체를 알고 있는 경우 기재	
4	수입자	 물품의 수입업체를 알고 있는 경우 기재	
5	원산지
증명대상
물품내역	 ‘HS품목번호’, ‘품명, ’원산지국가‘는 필수기재항목
 ‘품명‧규격’, ‘수량‧단위’는 수출물품과의 동일성이 확인될 수 있도록 기재	
6	특이사항	 수출물품의 원산지증명과 관련하여 특이사항이 있는 경우만 기재	
7	서명 등	 ‘작성자 성명’, ‘증명일자’는 필수기재항목	

    ※ [참조] 원산지증명서 필수항목 [협정문 제6.15조 2항]

① 증명인의 성명(필요한 경우 연락처 또는 그 밖의 신원확인 정보 포함)
② 상품의 수입자(아는 경우에 한한다.)
③ 상품의 수출자(생산자와 다른 경우에 한한다.)
④ 상품의 생산자(아는 경우에 한한다.)
⑤ 물품의 HS품목번호 및 품명
⑥ 상품이 원산지 상품임을 증명하는 정보
⑦ 증명일자
⑧ 증명서 유효기간(포괄증명의 경우)